Меню пользователя
Поиск
Реклама
Купить рекламу на сайте
Loading...
Статистка
Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
Комментарии: 340
Фотографии: 77
Новости: 4639
Гостевая книга:
Статьи: 169
Блог: 462
Каталог сайтов: 29
Темы форума: 400
Посты: 2172
Пользователи: 868
Яндекс.Метрика
  
Вы вошли как Гость | Группа "Гости"   Главная | Мой профиль | Выход
| Регистрация | Вход
Untitled
Последние добавленные нормативные акты
[2015-08-09]Наказ МОЗ України № 394 від 30.06.2015 "Про проведення вступної кампанії 2015 року"(4157)
[2015-06-21]Наказ МОЗ України № 205 від 08.04.2015 "Про затвердження Порядку надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю"(7590)
[2015-06-15]Наказ МОЗ України № 186/25 від 07.07.1998 "Про затвердження плану заходів програми "Здоров'я літніх людей""(4734)
[2015-06-14]Наказ МОЗ України № 295 від 21.05.2015 "Про затвердження настанов щодо моноклональних антитіл"(4746)
[2015-06-13]Наказ МОЗ України № 324 від 05.06.2015 "Про виконання Плану МОЗУ щодо дерегуляції господарської діяльності"(4895)
[2015-06-11]Наказ МОЗ України № 304 від 26.05.2015 "Про затвердження Плану основних заходів цивільного захисту на 2015 рік"(4942)
[2015-06-10]Наказ МОЗ України № 299 від 21.05.2015 "Про затвердження стандарту "Настанова. Лікарські засоби"(5547)
[2015-06-09]Наказ МОЗ України № 148 від 06.05.2015 "Про затвердження Порядку підтвердження зв'язку зараження ВІЛ-інфекцією"(9020)
[2015-06-08]Наказ МОЗ України № 301 від 22.05.2015 "Про проведення клінічного випробування лікарського засобу"(4685)
[2015-06-07]Наказ МОЗ України № 290 від 19.05.2015 "Про затвердження Плану заходів МОЗУ з виконання Програми КМУ та Стратегії "Україна - 2020"(5158)
Главная » Статьи » Акушерство и гинекология

Оперативные вмешательства на женских половых органах
Оперативные вмешательства на женских половых органахОперации на женских половых органах по своим способам и приемам являются частью хирургии. Неотложные вмешательства, выполняемые по поводу внематочной беременности, разрывов опухоли придатков матки, перекрут ножки кисты яичника, до сих пор нередко производятся в хирургических стационарах. Изучением хирургического лечения заболеваний женской половой сферы занимается оперативная гинекология. История этой науки значительна. Условно .можно выделить три периода ее развития.

Первый период имел место до введения в хирургическую практику антисептики. Так, Гиппократ применял щипцы для извлечения опухолей из матки. Такое широко распространенное оперативное вмещательство, как кесарево сечение было известно распространено уже в Древнем Египте, а так же Индии, Греции, но применялось только на погибших в родах женщинах ради спасения жизни плода. Впервые эта операция в нынешнем понимании была выполнена за рубежом Траутманом в 1610 году, а в России — Эразмусом в 1756 году. В 1842-1853 годах Н.И. Пирогов произвел пять гинекологических операций, а его ученик А. А. Китер в 1846 году удалил матку, пораженную раком. Второй период в истории оперативной гинекологии берет свое начало в середине XIX века, с тех самых пор, как  появились понятия  асептики и антисептики. Оперативные вмешательства на женских половых органах стали одним из важных методов лечения как в Российской империи, так и за ее пределами. В 1869 году Леба предложил методику' маточного шва. В.И. Штольц в 1847 году первым в России выполнил кесарево сечение с наложением шва на матку (до XIX века разрезы матки не ушивались). К концу прошлого столетия мировое признание получили достижения русских акушеров-гинекологов — Н.Н. Феноменова, Г.Е. Рейна, Д.О. Огто, B.C. Груздева. А.П. Губарев в 1897 году предложил радикальный метод операции при раке матки. Д.О. Отто разработал влагалищный доступ при многих гинекологических операциях, создал ряд инструментов.

Третий период продолжается с начала XX века по наши дни. Вертгейм детально разработал технику расширенной операции по поводу рака шейки .матки. Штеккель предложил новую модификацию расширенной экстирпации литки с придатками, параметральной и паравагинальной клетчаткой влагалищным доступом. Большой вклад в оперативную гинекологию на этом этапе внесли отечественные акушеры-гинекологи Г.Г. Гентер, М.С. Малиновский, Л.С. Персианинов. В период с 1938 по 1942 годы кафедрой акушерства и гинекологии Куйбышевской военно-медицинской академии РККА руководил один из наиболее выдающихся акушеров-гинекологов нашей страны — И.Ф. Жорданиа.

Матка располагается в малом тазу и имеет грушевидную форму. Различают две ее поверхности — переднюю и заднюю, два боковых края или ребра. В матке выделяют тело, перешеек и тело. Часть тела матки, располагающаяся над уровнем вхождения маточных труб, именуется дном матки. Шейка матки делится на верхнюю - надвлагалищную (2/3) и нижнюю - влагалищную (нижняя 1/3) части. Полость матки имеет форму уплощенной спереди назад треугольной щели. К придаткам матки (adncctes) относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба (tuba uterina Fallopii seu salpinx) представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью в месте расположения яичников. Выделяют следующие отделы маточных труб: интерстициальный (длиной 3 см, диаметром просвета 1 мм), истмический или перешеек (длиной 3-4 см), ампула (длиной 8 см, просветом 0,6-1 см), воронка (длина ее — 1-1,5 см). Последний отдел заканчивается бахромками. Стенка трубы состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Маточные трубы располагаются по верхнему краю широкой связки матки. Последняя образует для труб брыжейку (mesosalpinx), по которой подходят ветви .маточной и яичниковой артерий. Маточная труба тесно связана с яичником, охватывая его с трех сторон. Воронки труб направлены вниз и прилегают к медиальной поверхности яичника. Труба фиксируется поддерживающей связкой яичника. Яичник (ovarium) — парный орган, располагающийся на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у места деления общей подвздошной артерии. Сторона яичника, обращенная в полость таза, называется внутренней, противоположная — наружной. Яичник имеет трубный (обращен к воронке маточной трубы) и маточный концы, два края. Передний брыжеечный край яичника фиксируется посредством брыжейки яичника (mesovarium) к заднему листку широкой связки матки. Свободный задний край обращен в прямокишечно-маточное углубление. Серозный покров на большой части яичника отсутствует. В этом месте он покрывается зародышевым эпителием. Лишь незначительная часть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки имеет брюшинный покров в виде беловатого ободка (кольцо Фарра-Вальдейера). Яичник фиксируется брыжейкой, подвешивающей, собственной и аппендикулярно-яичниковой связками. Кровоснабжение яичников происходит за счет яичниковых сосудов. Ветви яичниковой артерии широко анастомозируют с яичниковыми ветвями a. uterina, артериями параметрия и широкой связки матки. В кровоснабжении правого яичника принимает участие аппендикулярно-яичниковая артерия, проходящая в одноименной связке.

Существуют следующие характерные особенности проведения операций на органах женского таза.
  • Затруднен доступ к органам и патологическим образованиям, так как они расположены в глубине малого таза.
  • Затруднено разъединение тканей и лигирование сосудов под контролем зрения.
  • Высок риск ранения близлежащих органов — сосудов, мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки.
  • Приходится использовать специальные инструменты для завязывания лигатур, длинные лигатуры.
  • Высок риск развития спаечных процессов, существенно нарушающих функцию оперируемых органов. Во избежание этого приходится использовать рассасывающиеся .материалы — кетгут, полигликолевую кислоту, полидиоксанон, тщательно осуществлять неритонизацию швов.

В современной оперативной гинекологии все большее применение находят эндоскопические методы — лапароскопия, гистероскопия (манипуляции в полости матки введенным через шейку ее эндоскопом), кульдоскопия (манипуляции в брюшной полости эндоскопом, введенным через разрез заднего свода влагалища).
Используют следующие доступы к женским половым органам. (А) Брюшностеночные (лапаротомия).

Большинство гинекологических операций производится при горизонтальном положении тела больной. Лишь при манипуляциях в глубине малого таза больной придается положение с приподнятым тазовым и опущенным головным концом под углом 10-15° (положение Транделенбурга). Это обеспечивает хороший доступ к органам малого таза От подобного положения приходится отказываться при наличии в брюшной полости крови, гноя. В современных условиях практически всегда прибегают к общей анестезии. Применяют несколько видов разрезов.

  • Нижняя срединная лапаротомия.
  • Надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю начинают отступя на 3-4 см от лонного сочленения и ведут слегка дугообразно по поперечной кожной складке на протяжении 8-10 см. При этом рассекают кожу, жировую клетчатку и апоневроз. Края апоневроза сдвигают кверху и книзу, разъединяют между собой прямые мышцы живота. Брюшина вскрывается так же, как и при срединной лапаротомии. После вскрытия plica vesicouterina тупо отслаивают мочевой пузырь вниз, в результате чего обнажается нижний сегмент матки. При ушивании брюшной полости начинают с наложения непрерывного кетгутового шва на края брюшины и прямых мышц живота. Разрез апоневроза ушивают двумя рядами швов: первый ряд — узловатый кетгутовый шов, второй — непрерывный, с захватом всех трех слоев апоневроза в области углов разреза. Доступ по Пфанненштилю дает хороший косметический эффект, не приводит к образованию грыж, позволяет активно вести послеоперационный период. Недостатком такого доступа является трудность достижения дна матки, сложность в выведении головки плода при кесаревом сечении.
  • Поперечная лапаротомия по Joel-Cohen-Stark. Кожный разрез длиной 8-10 см проводят на 2-3 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Апоневроз рассекают поперечно кожному разрезу по белой линии живота при помощи ножниц. Тупо разводят мышцы, после чего тупо (пальцами) вскрывают брюшину в поперечном направлении. Таким образом, раны соседних слоев передней брюшной стенки располагаются поперечно, что препятствует образованию грубых втягивающихся рубцов и улучшает заживление послеоперационной раны. После рассечения пузырно-маточной связки мочевой пузырь не отсепаровывают. Авторы этой методики прелагают не ушивать брюшинную оболочку, так как это, по их мнению, только увеличит риск образования спаек.
  • Интерилиакальный разрез брюшной стенки по Черни. На 3-6 см выше лонного сочленения поперечным разрезом рассекаются кожа, подкожная клетчатка и апоневроз. Разводя края апоневроза, обнажают прямые и пирамидальные мышцы. Под одну из них подводится указательный палец, над которым мышца пересекается в поперечном направлении. Так же рассекается и другая мышца. Пред брюшинная жировая клетчатка марлевыми салфетками сдвигается книзу, брюшина вскрывается в поперечном направлении. Ушивание разреза производится при помощи трехрядного шва. Первый ряд — непрерывный шов на брюшину, второй — П-образный шов на мышцы и апоневроз, третий ряд — швы на подкожную клетчатку и кожу. Преимуществом лапаротомии по Черни является хороший косметический эффект, возможность широкого доступа к оперируемым органам.
  • Влагалищный доступ (кольпотомия) осуществляется путем рассечения передней или задней стенки влагалища (соответственно, передняя и задняя кольпотомия).
  • Передняя кольпотомия. После введения зеркал во влагалище на шейку матки накладываются пулевые щипцы, шейка выводится в преддверие влагалища. После обработки слизистой проводится поперечный, Т- или языкообразный разрез стенки влагалища до фасции, имеющей белый цвет. Фасцию рассекают по ходу первого разреза, после чего от матки отсепаровывают мочевой пузырь. После обнажения ггузырно-маточной складки ее захватывают двумя зажимами и рассекают в поперечном направлении. При этом вскрывается брюшная полость. Если после оперативного приема матка оставляется, то кольпотомический разрез ушивают путем соединения 2-3 кетгутовыми швами брюшины пузырно-маточной связки с брюшиной матки. При удалении матки соединяются края листков пузырно-маточной складки и прямокишечно-маточного углубления. Разрез стенки влагалища ушивается узловатыми швами из кетгута.
  • Задняя кольпотомия. После введения влагалищных зеркал шейку матки низводят и оттягивают к лобковому сращению. Затем скальпелем в поперечном направлении разрезают задний свод влагалища. Брюшину прямокишечно-маточного кармана захватывают пинцетом и вскрывают ножницами. Этот доступ применяется при удалении небольших опухолей, опорожнении осумкованных гнойников .малого таза, иногда — при экстирпации матки.
Изучение оперативных приемов, применяемых в хирургическом лечении гинекологических заболеваний и при родовспоможении, является задачей курса акушерства и гинекологии. Необходимо рассмотрение операций, прово-димых на придатках матки, так как они нередко производятся но экстренным показаниям, и может возникнуть жизненная необходимость хирургу
принимать участие в таких вмешательствах.

Овариэктомия — удаление яичника. Показана при апоплексии кисты, опухолях, деструктивных воспалительных процессах. Перед выполнением приема обязательна ревизия обеих яичников для уточнения объема вмешательства. Возможно выполнение резекции, вылущивание кисты, полное удаление яичника, При удалении обоих яичников происходит хирургическая кастрация женщины или девушки, после чего требуется заместительная гормонотерапия во избежание развития или прогрессирования постовариэктомического синдрома. Овариэктомия осуществляется следующим образом. Яичник приподнимается и фиксируется при помощи марлевой петли, наложенной на его ножку (мезовариум, собственная и подвешивающая связки). Разрез проводится по касательной линии к выпуклости яичника, что позволяет сблизить края раны при ушивании. Рану ушивают круглой атравматической иглой, гемостаз достигается прошиванием ткани кетгутовой нитью N «8_0». Пытаться остановить кровотечение наложением зажима не следует, так как последний повреждает хрупкую ткань яичника.

Клиновилная резекция яичника производится при склеротических процессах его. Двумя окаймляющими разрезами по поверхности, обращенной в брюшную полость, выделяют резецируемый участок. Края раны сшиваются тонкими кетгутовыми нитями.

Кистэктомия — удаление опухоли яичника на ножке. Предварительно киста изолируется марлевыми салфетками, пунктируется, ее содержимое отсасывается. Пункция противопоказана, если киста расположена интралигаментарно. На ножку кисты накладывается два зажима. Если помимо собственной, подвешивающей связок и мезовария в состав ножки включается маточная труба, то зажим накладывается и на нее. После пересечения ножки кисты культи всех перечисленных образований лигируются кетгутом. Для перитонизации культи используется круглая маточная связка. Если имеется перекрут ножки кисты, раскручивать его не надо. В этих случаях зажим накладывается на всю толщу перекрученной ножки ближе к матке.

Оментоовариопексия - фиксация большого сальника к яичнику. Иногда используется на заключительных этапах при вмешательствах на яичнике с целью усиления кровоснабжения и стимуляции его функции.

Операции при прервавшейся внематочной беременности. Оперативный доступ — нижняя срединная лапаротомия. Ревизия измененных маточных труб. Трубу выводят в лапаротомическую рану. Труба приподнимается кверху, в результате чего натягивается ее брыжейка. Параллельно ходу трубы на брыжейку последовательно накладываются зажимы, выше которых ножницами труба отсекается. Образовавшиеся культи перевязываются кетгутовыми нитями. При истмической беременности возникает необходимость в иссечении
миометрия в области трубного угла матки. Перитонизация осуществляется за счет .маточных связок. В современной гинекологии обсуждается возможность органосохраняющих операций при прерывании внематочной беременности. Однако поскольку такие операции не устраняют, а иногда усугубляют причину внематочной нидации плодного яйца — плохую проходимость труб, широкого применения они не находят.

Возможны следую и; и с ошибки и опасности при операциях на придатках матки.

• Кровотечение возникает при соскальзывании лигатур с культей яичников и труб. Поэтому не рекомендуется зажимом захватывать много тканей. Лучше накладывать обкалывающую лигатуру с двусторонним перевязыванием.
• Ранение или перевязка мочеточников возможна, так как между придатками матки и мочеточниками существует близкое соседство. Перед наложением зажимов на связки и трубу необходимо тщательно разобраться в топографо-анатомических взаимоотношениях. При развитии этого осложнения необходимо выполнение урологической операции.
• Повреждение мочевого пузыря при выделении межсвязочной опухоли, разделении спаек, при наложении зажима на широкую маточную связку на уровне внутреннего зева.
• Повреждение кишечника при разделении спаек.
• Разрыв опухоли и истечение гнойного содержимого в брюшную полость.
• Отсечение круглой маточной связки от угла матки происходит при наложении зажима на трубу и собственную связку яичника. При этом осложнении круглая маточная связка имплантируется в угол матки с помощью матрацного шва.

Автор - Иванова В.Д. "Лекции по клинической анатомии и оперативной хирургии", 2009

Узнайте нужна ли ребенку подушка на сайте "Детство вместе".
Категория: Акушерство и гинекология | Добавил: RomanD2000 (2012-06-05)
Просмотров: 5515 | Теги: оперативная хирургия, гинекологические доступы, органы малого таза, матка, лекция, гинекология, Оперативное вмешательство, Иванова | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar
Реклама
Ваше мнение

Какова у вас средняя продолжительность сна
Всего ответов: 50
Подпишись на новости

Доставка новостей на e-mail:

Реклама
RomanD2OOO