Меню пользователя
Поиск
Реклама
Купить рекламу на сайте
Loading...
Статистка
Онлайн всего: 10
Гостей: 10
Пользователей: 0
Комментарии: 340
Фотографии: 77
Новости: 4639
Гостевая книга:
Статьи: 169
Блог: 462
Каталог сайтов: 29
Темы форума: 402
Посты: 2209
Пользователи: 895
Яндекс.Метрика
  
Вы вошли как Гость | Группа "Гости"   Главная | Мой профиль | Выход
| Регистрация | Вход
Untitled
Последние добавленные нормативные акты
[2015-08-09]Наказ МОЗ України № 394 від 30.06.2015 "Про проведення вступної кампанії 2015 року"(5358)
[2015-06-21]Наказ МОЗ України № 205 від 08.04.2015 "Про затвердження Порядку надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю"(9294)
[2015-06-15]Наказ МОЗ України № 186/25 від 07.07.1998 "Про затвердження плану заходів програми "Здоров'я літніх людей""(5905)
[2015-06-14]Наказ МОЗ України № 295 від 21.05.2015 "Про затвердження настанов щодо моноклональних антитіл"(5874)
[2015-06-13]Наказ МОЗ України № 324 від 05.06.2015 "Про виконання Плану МОЗУ щодо дерегуляції господарської діяльності"(6021)
[2015-06-11]Наказ МОЗ України № 304 від 26.05.2015 "Про затвердження Плану основних заходів цивільного захисту на 2015 рік"(6054)
[2015-06-10]Наказ МОЗ України № 299 від 21.05.2015 "Про затвердження стандарту "Настанова. Лікарські засоби"(6784)
[2015-06-09]Наказ МОЗ України № 148 від 06.05.2015 "Про затвердження Порядку підтвердження зв'язку зараження ВІЛ-інфекцією"(10972)
[2015-06-08]Наказ МОЗ України № 301 від 22.05.2015 "Про проведення клінічного випробування лікарського засобу"(5839)
[2015-06-07]Наказ МОЗ України № 290 від 19.05.2015 "Про затвердження Плану заходів МОЗУ з виконання Програми КМУ та Стратегії "Україна - 2020"(6346)
Главная » Статьи » Хирургия

Подмышечные лимфоаденопатии
Подмышечные лимфоаденопатииВ последнее время отмечается неуклонное возрастание количества больных с подмышечными лимфаденопатиями. Эффективность диагностических мероприятий и хирургического метода лечения данных больных в современных условиях амбулаторий и специализированных (или неспециализированных) стационаров оставляет желать лучшего и считается крайне плохой, что проявляется несвоевременным выявлением гнойно-воспалительных поражений подмышечных лимфоузлов. А это приводит к достаточно тяжелым, а зачастую и необратимым, последствиям. Применяя комплекс современной клинической и лабораторно-инструментальной диагностики, нынешний семейный врач или районный хирург вполне способен достичь эффективной и своевременной диагностики лимфаденопатии и вовремя начать лечебные мероприятия.

Ключевые слова: общая врачебная практика, подмышечные лимфаденопатии, диагностика, лечение.

В последние годы, на фоне появления новых иммунотропных воздействий на лимфатическую систему (загрязнение окружающей среды, другие неблагоприятные антропогенные влияния, измененные микст-инфекции, протекающие с поражением лимфоидной ткани) значительно возросла распространенность заболеваний лимфатических углов различных локализации.

Пролиферативные и/или воспалительные поражения аксиллярных лимфоузлов, вызванные смешанной микробной флорой, обозначаются термином подмышечные лимфаденопатии. В состав смешанных микробных ассоциаций, играющих роль в этиологии лимфаденопатии, входят гноеродные кокковые микроорганизмы и атипичная флора (вирусы герпеса, простейшие, дрожжевые и гифальные грибы). В связи с трудностью диагностики и резистентности к традиционной терапии, особое значение имеют лимфаденопатии с длительностью течения боле*? двух месяцев. Эти формы поражения связаны с многократным или постоянным поступлением антигенов в лимфоидную ткань

Причинами развития подмышечных лимфаденопатий могут быть гематологические, инфекционные (токсоплазмоз, фелиноз, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция), синдром хронической усталости, аллергические и коллагеновые заболевания Отмечается высокая зараженность возбудителями, поражающими подмышечные лимфатические узлы. Так, представители семейства герпесвирусов широко распространены во всех регионах мира, инфицируя 60-93% населения, как в развитых, так и развивающихся странах. Токсоплазмоз является наиболее широко распространенной инфекцией птиц и млекопитающих. Возбудителем заболевания — Toxoplasma gondii — заражены 0,5-1,5 млрд человек. Часто встречаются лимфаденопатии хламидийного происхождения.

Дети с лимфаденопатиями различной локализации составляют 5-о,8% от всех пациентов педиатрических стационаров.

Первым рубежом на пути больных с подмышечной лимфаденопатией стоят врачи общей практики. Доскональное знание особенностей этиологии, механизмов развития, диагностики и современного лечения позволит обеспечить своевременное выявление, адекватную оценку тяжести и распространенности заболевания и провести эффективное лечение.

Несмотря на высокую заболеваемость, результативность диагностики и лечения подмышечных лимфаденопатий крайне низка. Так, до 97% пациентов с подмышечной лимфаденопатией, поступающих в Центр по лечению хирургических инфекций г. Санкт-Петербурга, направляются из подразделений амбулаторного звена и неспециализированных стационаров города с диагнозом острый гнойный гидраденит*. Во всех случаях патологический процесс локализуется в слое жировой клетчатки, под дермой. Недооценка глубины и тяжести распространения гнойно-воспалительного процесса влечет за собой недостаточное обследование и неадекватное хирургическое лечение.

На стационарное лечение в ЦЛХИ в 1991-2004 гг. поступили 1132 больных с подмышечной лимфаденопатией. 697 (61,6%) из них были женщины и 435 (38,49с-)— мужчины, что свидетельствует о более частом поражении женщин. Преимущественно страдала наиболее трудоспособная часть населения в возрасте  20 - 45 лет. Наблюдался неуклонный рост числа утих больных, с 16 больных в 1991 г. до 286 в 2004 г., (почти в двадцать раз) (рис.).

Неэффективная и поздняя диагностика подмышечной лимфаденопатии в подразделениях амбулаторного звена и неспециализированных стационарах привела к тому, что 228 больных (20,1%) при поступлении в ЦЛХИ страдали данным заболеванием более одного года. Наибольшую трудность представляло распознавание начальных, малосимптомных форм патологии, поэтому 759 пациентов (67%) поступили в стационар с гнойным расплавлением лимфатических узлов, аденофлегмоной.

Несвоевременная диагностика начальных форм инфекции, протекавших с поражением подмышечных лимфоузлов, вела к хронизации процесса с развитием развернутой клинической картины и вовлечением в процесс сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, полной или частичной утрате трудоспособности

В связи с большой распространенностью заболевания среди людей трудоспособного возраста и малой эффективностью традиционных методов диагностики возникла необходимость в разработке новых, информативных и доступных в клинической практике методов распознавания и хирургического лечения подмышечной лимфаденопатии.

На базе ЦЛХИ была создана система диагностических и лечебных мероприятий, включавшая сбор анамнестических данных, изучение особенностей клинической картины заболевания, ультразвуковое исследование подмышечных лимфатических узлов, микробиологические методы выявления этиологии хронической рецидивирующей лимфаденопатии. Элементы подобной системы могут быть использованы врачами общей практики Перечень диагностических мероприятий зависит от технического оснащения амбулатории.

При сборе эпидемиологического анамнеза учитывали влияние следующих экзогенных факторов общее переохлаждение, проживание и работа в помещениях с кондиционерами, воздействие мощных психогенных факторов, механическая травматизация кожного покрова дистальных отделов верхней конечности и подмышечной области. Отмечали длительный или постоянный контакт с больными туберкулезом легких, представителями семейства кошачьих, попугаями. Принимали во внимание пищевое поведение пациентов (употребление в пищу и дегустация термически плохо обработанных мясных продуктов). При изучении клинической картины особое внимание обращали на семиотику поражения нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, органа зрения, наличие грибковых поражений кожи, ее производных и слизистых оболочек.

Для определения этиологии подмышечных лимфаденопатий применяли полимеразную цепную реакцию (ПЦР), иммуноферментный анализ и бактериологическое исследование гноя Во всех случаях использовали коммерческие наборы фирмы "Вектор-бест". Ультразвуковое исследование подмышечных лимфатических узлов производили на аппарате "Sonoline GS 60" фирмы "Siemens" с датчиками частотой 7,5 и 10 МГц.

В условиях стационара выделяли 4 группы больных с подмышечной лимфаденопатией по эпидемиологии, клинической картине и лабораторным критериям. На основании групповой принадлежности пациентов проводили индивидуализированное назначение противомикробных химиопрепаратов

В первую группу входили больные лимфаденопатией смешанной этиологии с доминированием герпесвирусной флоры. Выделение группы было основано на следующих диагностических признаках, наличие общего переохлаждения в анамнезе, систематической травматизации кожного покрова подмышечной области в процессе бритья волос, многократные рецидивы назолабиального герпеса.

В 266 (96%) случаях у пациентов данной группы продромальный период проявлялся гриппоподобным синдромом. Длительность периода предвестников составляла 5~9 суток.

В ходе иммуноферментного анализа средние титры иммуноглобулинов класса G к антигенам Cytomegalovirus составляли. 1 13,4 ± 3,7 МЕ/мл, к Virus herpes simplex. 1:15,4 ± 5,3 МЕ/мл.

Данные серологического исследования дополняли результатами ПЦР Дезоксирибонуклеиновую кислоту вирусов семейства герпеса обнаруживали в лейкоцитах периферической крови у 122 больных (44%) данной группы. Доминировали два представителя семейства герпесвирусов: цитомегаловирус, который выявили у 47 пациентов (17%), и вирус герпеса человека VI типа, обнаруженный у 47 больных (17%). Вирус Эпштейна — Барр определили у 28 представителей (10%) первой группы. Наиболее информативной и доступной методикой оказалось микробиологическое исследование гистологических препаратов лимфатических узлов при помощи ПЦР. Лимфоидная ткань была инфицирована лимфотропными возбудителями во всех случаях Наиболее часто отмечали положительную реакцию на вирус Эпштейна — Барр — 221 проба (79.8%). Геном вируса простого герпеса определяли у 55 больных (20%), сочетанное инфицирование Virus herpes simplex и Candida albicans было выявлено у 28 (10,1%), Вирус Эпштейна — Барр и Candida albicans— у 2о пациентов (10,1%).

Во всех случая?: заболевания в первой группе отмечали корреляцию между анамнестическими, клиническими и лабораторными данными. Полученные данные позволили предположить, что смешанная микробная флора с доминированием герпесвирусов приводила к развитию характерных клинических признаков вирусной лимфаденопатии

Во вторую группу были включены больные, у которых в микробных ассоциация?:, выделенных из лимфатических узлов и крови, преобладала плесневая или дрожжевая грибковая флора. В ходе изучения анамнестических данных было выявлено, что 415 больных (74%) подвергались воздействию мощных психогенных факторов, 1бо (30%) — пользовались кондиционером дома и на рабочем месте У 62 пациентов (11%) на коже дистальных отделов верхних конечностей определяли ссадины, полученные в быту.

При изучении анамнеза и осмотре больных выявляли различные формы микотического поражения кожных и слизистых покровов, дерматомикоз — 168 случаев (30%), онихомикоз — 249 (44,3%), дерматофития волосистой части головы — 187 (33,3%), кандидозный вульвовагинит — 274 случая (66,6%).

С помощью ПЦР во всех случаях выявляли зараженность лимфатических узлов. Из них 263 пациента (46,9%) были инфицированы Candida albicans, в 298 случаях (53,1%) определяли гифальные грибы Aspergillus spp. Дезоксирибонуклеиновую кислоту оппортунистических грибов обнаружили в периферической крови у 505 пациентов (90%). В 256 пробах (45,6%) определен геном Candida albicans, в 240 (44,4%) — Aspergillus spp.

Антитела класса G к Candida albicans выявлены у 117 пациентов (20,8%) второй группы. Средний титр антител составлял 1:2,9±0,5б.

Таким образом, большинство пациентов второй клинико-лабораторной группы подвергались воздействию психогенных факторов, провоцировавших возникновение иммунодефицитного состояния. На фоне снижения активности иммунитета и неспецифической резистентности организма развивались поверхностные и глубокие микотические поражения с изменением подмышечных лимфатических узлов.

В третью клинико-лабораторную группу были включены пациенты с доминированием в смешанных микробных ассоциациях протозойной флоры (Toxoplasma gondii). У представителей этой группы выявлены характерные особенности эпидемиологического анамнеза все больные имели домашних кошек. 109 (55,5%) отмечали употребление плохо термически обработанных мясных продуктов. Кроме того, 65 больны?: (32,3%) пренебрегали правилами личной и пищевой гигиены. У 44 представителей (22,2%) данной группы на коже дистальных отделов верхних конечностей выявлены рубцы после царапин, нанесенных кошками В связи с множеством путей передачи Toхoplasma gondii и широкой распространенностью латентных форм выделить конкретный путь передачи инфекции для каждого пациента не представлялось возможным.

При оценке результатов исследования выявлены следующие клинические особенности течения поражения у больных третьей группы, все они страдали ожирением И-III степени. У 164 больных (32,8%) выявлены признаки токсоплазмозной энцефалопатии, астено-вегетативный синдром отмечен у 134 пациентов (67,7%), фобический — у 22 (11,1%), обсессивный — у 8 (4%). Токсоплаэмозная энцефалопатия во всех случаях приводила к развитию синдрома социальной дезадаптации. Длительный субфибрилитет отмечен у 55 пациентов (27,8%). Поражения органа зрения (миопия, астигматизм и др.) диагностированы у 91 больного (469с). изменения опорно-двигательного (олигартрит, миалгии в мышцах голеней) — у 37 (18.7%), ишемическую болезнь сердца — у 178 (80,0%).

Лабораторное подтверждение наличия токсоплазмозной инфекции проводили с помощью иммуноферментного анализа. Среднее содержание антител класса G к Toxoplasma gondii составило 1,39 ±0,43 МЕ/мл.

Полимера зная цепная реакция оказалась малоинформативной для диагностики лимфаденопатии у больных, включенных в третью клинико-лабораторную группу.

Четвертая клинико-лабораторная группа пациентов стояла особняком и обладала коренными отличиями в клиническом течении заболевания. В данную группу были включены пациенты с острым течением патологии. Учитывая особенности клиники, особое внимание у пациентов данной группы обращали на сбор эпидемиологического анамнеза. Большинство больных отмечали употребление в пищу сырого мясного фарша за 10-15 сут до появления признаков заболевания. У всех представителей данной группы патология развивалась на фоне систематических стрессов, переутомления, нарушения режимов сна-бодрствования и питания.

Период предвестников начинался с развития симптомов эндотоксикоза. Во всех случая?: до появления местных изменений в подмышечных областях больные отмечали фибрильную лихорадку, выраженную слабость, недомогание, снижение работоспособности, у 19 больных (19,8%) возникли судороги нижних конечностей. Длительность продромального периода составила 3-5 сут. Все пациенты обращались к врачам различных специальностей по истечении периода предвестников, после появления объемных образований в подмышечных областях.

Общее состояние пациентов при поступлении в стационар оценивалось как средней тяжести или тяжелое. Тяжесть течения во всех случаях была обусловлена выраженностью эндотоксикоза. Средний уровень температуры в группе составил 38,4±0,67°С, у 40% пациентов характер температурной кривой был волнообразный, у 60% — ремитгирующий. Среднее содержание лейкоцитов в периферической крови составило 13.5±4.4х10 (9)/л, СОЭ — 32±6,4 мм/ч.

В ходе лабораторного исследования у всех пациентов группы обнаружены высокие титры антител к Toxoplasma gondii — 1,89±0,43 МЕ/мл. что свидетельствовало о сходстве этиологической структуры четвертой и третьей клинико-лабораторных групп больных Выраженная общая
реакция организма, по-видимому, была связана с резким снижением иммунного статуса макроорганизма, с одной стороны, высокой вирулентностью и большой концентрацией Toxoplasma gondii,— с другой.

Ультразвуковое исследование пораженных лимфатических узлов позволяло контролировать динамику течения патологии и эффективность лечения, проводить дифференциальную диагностику доброкачественной лимфаденопатии от неопластического поражения тканей подмышечной области.

Выделение четырех клинико-лабораторных групп подмышечной лимфаденопатии и объективных ультразвуковых признаков позволяло вовремя диагностировать патологию в стационаре и амбулатории, формировать унифицированную программу комплексной терапии и контролировать эффективность проведенного лечения.

Лечение подмышечных лимфаденопатий проводили в два этапа, согласно разработанной в ЦЛХИ доктрине.

На пер&эм этапе комплексного лечения выполняли срочную операцию — вскрытие и хирургическую санацию гнойного очага. Оперативное вмешательство во всех случаях проведено под общей анестезией. Особое внимание обращали на достаточную протяженность разреза, обеспечивавшую адекватный дренаж послеоперационной раны, и тщательное удаление девитализированной жировой и лимфоидной ткани. В качестве базисных антибиотиков применяли цефалоспорины III поколения и полусинтетические пенициллины Предпочтительный путь введения — непрямой эндолимфатический. Все мероприятия первого этапа могут быть с успехом реализованы врачами общей практики в условия?: амбулаторной службы.

После устранения симптомов острого воспаления и перехода раны в фазу активного роста грануляций приступали ко второму этапу комплексного лечения В этиотропной терапии перепетирующих подмышечных лимфаденопатий первой группы применяли химиотерапевтические средства, обладавшие противовирусной активностью (фамцикловир, доксициклин) и препараты интерферона (виферон). Для эрадикации оппортунистической грибковой флоры использовали флюконазол и интраконазол. В терапии токсоплазменных лимфаденопатий широкое применение нашел комбинированный противопротозойный химиопрепарат фансидар. Во всех случая?: противомикробную терапию комбинировали с иммуномодулирующим средствами (полиоксидоний, ронколейкин, миелопид). Реконструктивно-восстановотельная операция, заключавшаяся в удалении регионарного лимфатического аппарата подмышечной области, была высоко эффективна и могла быть использована в условия?: специализированного стационара.

На основании полученных данных об этиопатогенезе, выявлении и терапии подмышечных лимфаденопатий мы можем рекомендовать следующий методический подход к диагностике и лечению данного заболевания.

1.    При определении этиологических моментов и механизма развития лимфаденопатии в подмышечной области необходимо обязательно использовать информативные и доступные в современной клинической практике методы диагностики (иммуно-ферментный анализ, ПЦР, бактериологическое исследование гноя, ультразвуковое исследование лимфатических узлов).

2.    Желательно, согласуясь с данными микробиологического и клинического методов исследований, разделить больных аксиллярной лимфаденопатией на несколько групп, что позволит проводить адекватную специфическую этиопатогенетическую терапию.

3.    Мониторинговое ультразвуковое исследование позволит объективизировать факт и выраженность воспаления, происходящего в подмышечном лимфатическом узле, а так же определить характер расстройств гемодинамики, точную локализацию патологического очага и его синтопию с проходящими рядом сосудисто-нервными образованиями в подмышечной области.

4.    В ходе комбинированного консервативного лечения необходимо использовать специфические противомикробные препараты, иммуномодуляторы, средства, стимулирующие неспецифическую резистентность макроорганизма.

5.    Оптимальным вариантом хирургического метода лечения подмышечной лимфаденопатии является лечение в два этапа, оно может быть проведено при достаточно четкой преемственности между стационарным и амбулаторным звеном На начальном этапе проводится вскрытие, первичная хирургическая санация гнойной полости и мероприятия, целью котрых является купирование острого процесса. Далее в условиях специализированного стационара проводят реконструктивно-восстановительную операцию и комбинированное консервативное лечение.

Аторы - Конычев А.В., Рутенбург Д.Г.

Интересные ресурсы сети. Множество разнообразных косметологических услуг, таких как , удлинение ресниц наращивание ресниц и волос, ламинирование волос, свадебные прически и прочее предлагает салон красоты "Тая" в г. Екатеринбурге. Высокое качество, множественные положительные отзывы и весьма недорогие цены.


Категория: Хирургия | Добавил: RomanD2000 (2012-07-16)
Просмотров: 21568 | Теги: общая врачебная практика, диагностика, инфекция. воспаление, подмышечные лимфаденопатии, терапия, хирургия, лечение | Рейтинг: 3.8/4
Всего комментариев: 0
avatar
Реклама
Ваше мнение

Какой напиток дополняет ваш завтрак?
Всего ответов: 39
Подпишись на новости

Доставка новостей на e-mail:

Реклама
RomanD2OOO