Меню пользователя
Поиск
Реклама
Купить рекламу на сайте
Loading...
Статистка
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Комментарии: 340
Фотографии: 77
Новости: 4639
Гостевая книга:
Статьи: 169
Блог: 462
Каталог сайтов: 29
Темы форума: 400
Посты: 2173
Пользователи: 871
Яндекс.Метрика
  
Вы вошли как Гость | Группа "Гости"   Главная | Мой профиль | Выход
| Регистрация | Вход
Untitled
Последние добавленные нормативные акты
[2015-08-09]Наказ МОЗ України № 394 від 30.06.2015 "Про проведення вступної кампанії 2015 року"(4212)
[2015-06-21]Наказ МОЗ України № 205 від 08.04.2015 "Про затвердження Порядку надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю"(7672)
[2015-06-15]Наказ МОЗ України № 186/25 від 07.07.1998 "Про затвердження плану заходів програми "Здоров'я літніх людей""(4785)
[2015-06-14]Наказ МОЗ України № 295 від 21.05.2015 "Про затвердження настанов щодо моноклональних антитіл"(4795)
[2015-06-13]Наказ МОЗ України № 324 від 05.06.2015 "Про виконання Плану МОЗУ щодо дерегуляції господарської діяльності"(4948)
[2015-06-11]Наказ МОЗ України № 304 від 26.05.2015 "Про затвердження Плану основних заходів цивільного захисту на 2015 рік"(4989)
[2015-06-10]Наказ МОЗ України № 299 від 21.05.2015 "Про затвердження стандарту "Настанова. Лікарські засоби"(5602)
[2015-06-09]Наказ МОЗ України № 148 від 06.05.2015 "Про затвердження Порядку підтвердження зв'язку зараження ВІЛ-інфекцією"(9108)
[2015-06-08]Наказ МОЗ України № 301 від 22.05.2015 "Про проведення клінічного випробування лікарського засобу"(4737)
[2015-06-07]Наказ МОЗ України № 290 від 19.05.2015 "Про затвердження Плану заходів МОЗУ з виконання Програми КМУ та Стратегії "Україна - 2020"(5211)
Главная » Статьи » Патологическая анатомия и физиология

Механизмы и последовательность морфологических изменений переломов ребер
Механизмы и последовательность морфологических изменений переломов реберАвторы - Клевно В.А., Воронков С.Ф.

При изучении изменений патоморфологических свойств переломов ребер в посттравматическом периоде при сохраняющемся дыхании перелом ребра стали рассматривать как биотрибологическую систему (БТС), существующую в постоянном движении. Комплекс явлений, возникающих в зоне контакта БТС в виде трения, изнашивания, резорбции и регенерации, вызванный трением и репарацией костной ткани, приводящими к изменению первоначальных морфологических свойств перелома во времени, назвали биотрибологическим процессом. Затем на основе обобщения собственных наблюдений изменений области перелома кости в посттравматическом периоде и современных представлений трибологии (наука о трении) нами была построена модель биотрибологических процессов, происходящих в такой БТС, какой является перелом ребра.

Целью настоящего исследования является демонстрация биотрибологического процесса на примере взаимодействия концов отломков ребра при разгибательном переломе в зоне первичного разрыва и изучение механизма и последовательности изменений морфологических свойств переломов во времени.

Материалом для анализа служили множественные переломы ребер, результаты визуальных,    стереомикроскопических,    электронно-микроскопических,

металлографических, рентгенографических и гистологических исследований концов отломков ребер с различными сроками заживления переломов.

Выявленные изменения б области концов отломков в сопоставлении с данными литературы позволили проследить за механизмами и последовательностью изменений патоморфологических свойств переломов ребер во времени.

  • В самом начале биотрибологического процесса отломки ребра в зоне контакта могут быть смещены относительно друг друга по ширине и длине. Это исходное противостояние концов в первые мгновения после перелома соответствует статическому состоянию отломков, т. е. трению покоя (рис. 1).

Вследствие сохраняющегося дыхания отломки ребер из статического состояния переходят к динамическому, трение покоя сменяется трением скольжения. В контакт вступают неконгруентные поверхности: внутренний (эндостальный) край грудинного отломка (ГО) и свободная (периостальная) поверхность прикраевого участка компакты на позвоночном отломке (ПО). ГО обладает большими степенями свободы (он более подвижен) , поэтому вначале он сдвигает надкостницу на позвоночном отломке. Формируется так называемый «задир»1 надкостницы с отвернутым и загнутым свободным краем в направлении скольжения. На гистологических срезах отмечали довольно выраженную отслойку и смещение надкостницы на 2—4 мм с активной мононуклеарной инфильтрацией ее уже в первые часы после перелома, тонкие полоски поднадкостничнои гематомы и выраженное капиллярное полнокровие надкостницы в месте ее отгибания. Отслойка надкостницы влечет за собой нарушение микроциркуляции в приграничных участках перелома. Нарушению микроциркуляции костной ткани будут также способствовать предшествующие (реализованные в самом механизме образования перелома) микротрещины и вторично возникающие (в результате взаимодействия уже отломков перелома) микроповреждения компактной костной ткани. В результате этого практически прекращается питание кости в прикраевсй зоне перелома.Форсированное дыхание в первые 5—30 мин (до появления «феномена щажения») сопровождается большой амплитудой смешения отломков, что проявляется интенсивным «изнашиванием» поверхностных слоев костной ткани, прежде всего 8 месте отслойки надкостницы. Мобильный ГО скользит по позвоночному. Эндостальный край ГО, как более шероховатый (зубчатый), а следовательно, более жесткий, выступает вначале следо-образуюшей поверхностью, а более однородная в геометрическом отношении свободная (периостальная) поверхность прикраевого участка компакты на ПО — следовоспринимаюшей, как менее жесткая. С течением времени обе контактирующие поверхности подвергаются «изнашиванию», т. е. изменяется геометрия краев и поверхности излома вследствие продолжающихся биотрибологических процессов в зоне контакта БТС.

В местах фактического касания макро- и микронеровностей сопряженных поверхностей вначале происходят подминание и раздвигание в стороны поверхностных слоев костной ткани, а затем пластическая деформация и наклеп с заглаживанием и натиром поверхностей трения, прежде всего на ПО в месте отслойки надкостницы. Форма и контуры формирующегося натира соответствуют контурам края излома противоположного отломка (ГО). На эндостальной поверхности ГО также отмечали явления «изнашивания» костной ткани в виде натира по протяженности на глубину смещения отломков по длине во время экскурсии грудной клетки. На гистологических срезах 8 этой зоне контакта биотрибосопряжения наблюдали выраженное смещение губчатого вещества на глубину до 4—6 мм со сломом балок и смятием костного мозга, переносом и внедрением мелких вторичных осколков — частиц пластинчатой и губчатой кости. В костном мозге были очаговые кровоизлияния, а во вновь образованном канале, на месте смещенного губчатого вещества — массивный сгусток крови из эритроцитов и сети фибрина с появлением демаркационной линии на границе с размозженным костным мозгом в 1-е сутки наблюдения. Непосредственной микроскопией отмечена притертость губчатого вещества с прогибом его на глубину до 4 мм с явлениями натира балок и перекладин, отделения мелких костных осколков и знедрения их вглубь губчатого вещества.

В дальнейшем с появлением «Феномена щажения» развиваются локальное сокращение мышц, напряжение мускулатуры вдоха и выдоха в окружении биотрибосопряжения. Вследствие это го возникает ограничение амплитуды взаимного скольжения пары трения. Сопряженные поверхности отломков как бы стремятся к репозиции. «Мышечная» репозиция отломков ведет к почти полному восстановлению их друг против друга и сопровождается еще большим уменьшением амплитуды движения, что приводит к резкому ограничению площади контакта и незначительному изменению траектории скольжения. Появляется другая поверхность трения с более выраженным изнашиванием костной ткани в силу более плотного контакта на меньшей площади. Это приводит к стиранию прямоугольной кромки излома в зоне первичного разрыва на позвоночном отломке.

Многократные пластические деформации в этом участке ведут также к формированию натира, плоскость которого будет располагаться под углом к плоскости первичного натира, который уже потерял способность пластически деформироваться и подвергается разрушению. Визуально и стереомикроскспически натир отличается от прилегающих участков костной ткани более светлым тоном с отблеском граней при косом освещении объекта. С помощью сканирующей электронной микроскопии на гранях натира выявляются кососкошенные остеоны и пластинчатая структура компактной кости, признаки разрушения натира в виде растрескивания и отделения его от основы вследствие полной утраты способности костной ткани пластически деформироваться в местах натира. Гистологически натир имеет вид уплотненной костной ткани с синеватым прокрашиванием этого участка (гематоксилинофильная площадка), что, вероятно, связано с изменениями биохимических свойств сдавливаемого костного вещества, возможно, обусловленными высвобождением большого количества белка. В поверхностных и подповерхностных слоях уплотненной костной ткани выявляются вторичные (дополнительные) микротрещины косопродольной направленности с элементами расщепления костных пластинок и загибанием их свободных концов по ходу общего заглаживания поверхности натира.

Смена точек фактического касания и формирование новых поверхностей натира (после появления «феномена щажения») сопровождаются дальнейшими изменениями в местах первичного взаимодействия отломков. Перенаклепанная ткань в прикраевом участке поззоночного отломка подвергается активной резорбции. Гистологически в наших наблюдениях с давностью переломов до 1,5 сут репаративная регенерация в неиммобилизозанном переломе начиналась интенсивным пазушным рассасыванием поврежденных участков компактной костной ткани, демаркацией межотломковой гематомы смешанного характера с лейколимфоцитарным валом по границе со смятым костным мозгом, а также активной мононуклеарной инфильтрацией поврежденной надкостницы.

В результате многократных пластических деформаций с неоднократным наклепом натир становится хрупким и легко разрушается. Вначале он растрескивается, а затем отделяется от основы с последующей резорбцией в результате продолжающихся биотрибологических процессов. На месте отслоившегося натира идут интенсивные процессы пазушного рассасывания с формированием «резорбционнои борозды» на поверхности компакты прикраевого участка ПО и «пальцевых вдавливаний» со стороны эндоста на ГО. «Резорбционно-натирательная» борозда повторяет контуры бывшего натира. «Пальцевые вдавливания» отделены друг от друга закругленными выступами компакты со стороны эндоста.

Дно борозды выстилают пазухи с гладкими стенками. Среди пазух выявляются кровеносные и лимфатические сосуды, через которые происходило всасывание и удаление с поверхности некротического костного вещества. «Резорбционная борозда» углубляется и как бы подрывает вторичную поверхность натира, которая располагается под углом к первичной поверхности бывшего натира на ПО. Самая выступающая часть натира (место соединения поверхностей первичного и вторичного натиров) напоминает козырькоподобный выступ и оказывается барьером на пути продвижения резорбционной борозды от периферии к краю излома. Эта уплотненная перенаклепанная костная ткань представляет собой как бы «бордюр-наковальню», которая длительно не подвергается резорбции. Можно предположить, что это обусловлено постоянным контактом сопряженных отломков, который препятствует ее рассасыванию. Благодаря этому сохраняется анатомическая длина кости, не увеличивается щель перелома, а следовательно, и диастаз отломков, не достигается полная конгруентносгь противоположных концов.

По сути своей эта уплотненная костная ткань («бордюр-наковальня») препятствует ходу резорбции также и от самого края перелома и как

бы дает возможность костной мозоли расти с периферии с опережением процессов рассасывания. Таким образом, провизорная мозоль фиксирует отломки с сохранением анатомической длины кости, исключая или по крайней мере значительно ограничивая активный контакт отломков. Последствия биотрибологических процессов 8 результате трения будут угасать, а результаты репаративной регенерации, наоборот, нарастать. Теперь уже неконтактирующие поверхности «бордюра-наковальни» будут подвергаться интенсивному рассасыванию (рис. 2).

  • Рис. 2. Отломки ребра в биосопряжении. Разгибателъный перелом. 1—извилистая <'резорбционная борозда» с пазушным покрытием в прикраееой зоне ПО. 2 — признаки провизорной мозоли; 3 — натир в виде .'бордюра-наковальни

Вместе с тем наличие в окружающей среде БТС смятого костного мозга, сломанных балочных структур, вторичных осколков пластинчатой и губчатой кости следует расценивать как основу для будущего остеогенеза интраоссальной части костной мозоли. Поэтому интенсивность роста интраоссальной костной мозоли мы склонны объяснять не только особенностями кровоснабжения губчатой кости ребра [1], но и наличием в зоне контакта отломков «бордюра-наковальни», мелких осколков кости и продуктов разрушения натира как будущих индукторов остеогенеза, что должно учитываться в учении о заживлении переломов.

Z. Fridenberq и G. French Г31, проводя эксперименты по заживлению переломов локтевой кости у собаки, отметили ускоренное сращение отломков при действии сжимающих усилий. Они обратили внимание на хорошую фиксацию и уплотнение места разрушения. Уплотнение в нашем понимании есть не что иное, как натир в Форме «бордюра-наковальни».

Контактное взаимодействие отломков в БТС мы считаем фоном, предопределяющим высвобождение большого количества свободных белков и других компонентов, которые оказывают мобилизующее действие на активацию остеогенеза при сращении переломов. Действительно, сросшиеся переломы ребер отличаются массивностью интраоссальной и интермедиарной частей первичной костной мозоли консолидированного перелома.

В противном случае, т. е. при отсутствии «бордюра-наковальни», ход резорбции должен быть обратным: от края перелома к периферии. Такому рассасызанию должны способствовать первичные микротрещины (предшественников магистральной трещины), концентрация которых максимально выражена у самого края перелома. По нашему мнению, это должно повлечь за собой увеличение щели между отломками и формирование конгруентных поверхностей концов отломков, что наряду с известными факторами (плохой диастаз отломков, попадание между отломками мягких тканей) создает предпосылки и условия для формирования ложного сустава. Из этого следует, что биотрибологические аспекты должны быть учтены в разработке теории ложного сустаза.

Аналогичные процессы взаимодействия концов отломков происходят в биотрибосопряжении с неполным переломом ребра. Несмотря на ограниченность движения отломков, в зоне контакта биотрибосопряжения также протекают два самостоятельных и взаимосвязанных процесса (трение и репаративная регенерация), в результате чего на поверхности изломов и по краю переломов формируется натир с перенаклепанной поверхностью («бордюр-наковальня») и «резорбционная борозда», соответствующая контурам перелома.

Таким образом, рассматривая перелом кости как БТС, можно проследить последовательность явлений и изменений в зоне контакта отломков во времени. Отломки перелома ребра, утрачивая свои первоначальные свойства, приобретают новые, которые можно использовать в диагностике прижизненности переломов.

Кроме того, сведения о механизмах и последовательности изменений морфологических свойств переломов могут оказаться полезными не только для судебных медиков, но и для травматологов.

Литература

  • Виноградова Т. П.. Лаврищееа Г. И. Регенерация и гересадкэ костей.— М., 1974.
  • Клеено 8. А. Комгле<сная судебно-медицинская оценка множес-венных герелсчов грудной клетки при тразме тупыми гредметами: Автореф. дис. ... д-ра уед. наук.— СПб., 1991.
  • Friedenberg Z. В., French G. // Surg. Gynec. Obstet.-1952.- Vol. 94.- P. 743-748.

Интересные ресурсы сети - Курорты на Белокурихе. Отличный отдых!
Категория: Патологическая анатомия и физиология | Добавил: RomanD2000 (2012-05-28)
Просмотров: 2753 | Теги: СМЭ, патоморфология, перелом ребер, судебно-медицинская экспертиза | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar
Реклама
Ваше мнение

Когда Вы проходили флюорографию?
Всего ответов: 141
Подпишись на новости

Доставка новостей на e-mail:

Реклама
RomanD2OOO