Меню пользователя
Поиск
Реклама
Купить рекламу на сайте
Loading...
Статистка
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Комментарии: 340
Фотографии: 77
Новости: 4639
Гостевая книга:
Статьи: 169
Блог: 462
Каталог сайтов: 29
Темы форума: 400
Посты: 2173
Пользователи: 871
Яндекс.Метрика
  
Вы вошли как Гость | Группа "Гости"   Главная | Мой профиль | Выход
| Регистрация | Вход
Untitled
Последние добавленные нормативные акты
[2015-08-09]Наказ МОЗ України № 394 від 30.06.2015 "Про проведення вступної кампанії 2015 року"(4212)
[2015-06-21]Наказ МОЗ України № 205 від 08.04.2015 "Про затвердження Порядку надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю"(7672)
[2015-06-15]Наказ МОЗ України № 186/25 від 07.07.1998 "Про затвердження плану заходів програми "Здоров'я літніх людей""(4785)
[2015-06-14]Наказ МОЗ України № 295 від 21.05.2015 "Про затвердження настанов щодо моноклональних антитіл"(4795)
[2015-06-13]Наказ МОЗ України № 324 від 05.06.2015 "Про виконання Плану МОЗУ щодо дерегуляції господарської діяльності"(4948)
[2015-06-11]Наказ МОЗ України № 304 від 26.05.2015 "Про затвердження Плану основних заходів цивільного захисту на 2015 рік"(4989)
[2015-06-10]Наказ МОЗ України № 299 від 21.05.2015 "Про затвердження стандарту "Настанова. Лікарські засоби"(5602)
[2015-06-09]Наказ МОЗ України № 148 від 06.05.2015 "Про затвердження Порядку підтвердження зв'язку зараження ВІЛ-інфекцією"(9108)
[2015-06-08]Наказ МОЗ України № 301 від 22.05.2015 "Про проведення клінічного випробування лікарського засобу"(4737)
[2015-06-07]Наказ МОЗ України № 290 від 19.05.2015 "Про затвердження Плану заходів МОЗУ з виконання Програми КМУ та Стратегії "Україна - 2020"(5211)
Главная » Статьи » Педиатрия

Энцефалография в раннем неонатальном периоде
ЭЭГ-мониторинг у новорожденныхВ статье описывается научное исследование, целью которого стало сравнение прогнозируемой значимости методики электроэнцефалографии (ЭЭГ), оценки клинической симптоматики, ее динамики, а так же методики ультразвукового исследования сосудов головного мозга у доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде, имеющих клиническую картину неонатальной энцефалопатии. В исследование было включено 115 новорожденных, имеющих клинику тяжелого поражения ЦНС, а так же 12 здоровых новорожденных, которые  составили контрольную группу. У 100 % новорожденных с тяжелыми нарушениями ЦНС и основной биоэлектрической активности (ОБА) выявлены грубые дефекты в неврологическом статусе, выявляемые в возрасте от 1 до 1,5 лет. Несмотря на полное отсутствие отклонений при проведении ЭЭГ, при проведении ультразвукового исследования в 27 % случаев эти дефекты выявлялись. У детей с небольшими нарушениями показателей ОБА, с нормальной энцефалограммой в раннем неонатальном возрасте не наблюдалось значительных отклонений в неврологическом развитии в возрасте до 1,5 лет. У 65 новорожденных во время энцефалографического мониторинга был выявлен неонатальный судорожный синдром, только у 25 из них этот синдром мог быть диагностирован клинически до проведения ЭЭГ, таким образом, можно сделать вывод о диагностической ценности проведения видео-ЭЭГ мониторинга для инструментального подтверждения диагноза неонатального судорожного синдрома значительно превышает диагностическую ценность одной клинической диагностики. Важность видео-ЭЭГ мониторинга для определения прогноза развития доношенных новорожденных в первые недели жизни с клиническими проявлениями неонатальной энцефалопатии значительно превышает прогностическую важность клинического обследования и УЗИ головного мозга у новорожденных детей с грубыми нарушениями ОБА и у детей с нормальными показателями неонатальной ЭЭГ.

Введение.
 
Первая попытка изучения неонатальной ЭЭГ предпринята Бергером в 1933 году. На основании своих наблюдений он заключил, что биоэлектрическая активность у детей отсутствует до 35-го дня жизни. Уже через 5 лет его утверждение было опровергнуто и началось стремительное изучение особенностей неонатальной ЭЭГ. За эти годы электроэнцефалографическое обследование многократно подтвердило свою неоспоримую ценность в обследовании новорожденных детей и прочно вошло в состав рутинного обследования новорожденных с неврологическими нарушениями во многих зарубежных неонатальных центрах. В то же время в нашей стране этот вопрос освещен крайне слабо. Научные публикации появляются редко и. как правило, посвящены здоровым новорожденным или детям, находящимся в относительно стабильном состоянии. Практическое использование этого доступного, безопасного метода для обследования новорожденных не развито. Только в одной из больниц города возможно электроэнцефалографическое исследование новорожденного, находящегося в отделении реанимации, этой возможности не имеет ни один из родильных домов. К сожалению, не только среди родителей, но и среди многих врачей - специалистов распространено предубеждение о бесполезности ЭЭГ исследования в неонатальном возрасте.

В данной работе предпринята попытка ознакомить врачей как с современными зарубежными достижениями в этой области, так и с результатами собственного исследования. Статья, прежде всего, обращена к врачам общей практики, в задачу которых входит точное и своевременное определение показаний к электроэнцефалографическому обследованию, грамотная трактовка заключения ЭЭГ, выдаваемого специалистом и построение схемы ведения ребенка с учетом полученных результатов обследования.

Технические особенности неонатальной электроэнцефалографии.

Интерпретация неонатальной ЭЭГ трудна и требует от нейрофизиолога четкого представления о возрастных физиологических и патологических ЭЭГ-патгернах и опыта работы с новорожденными. Особого внимания и терпения от специалиста требует необходимость получения «чистой», безартефактной записи. Маленькие размеры головы новорожденного, расположение в кювезе или кислородной палатке, ограничивающее доступ к ребенку, подключение большого количества разнообразных приборов, вызывающих необычные артефакты — создают дополнительные трудности. Продолжительность записи рутинной ЭЭГ должна составлять не менее 60-90 минут для регистрации биоэлектрической активности бодрствования и полного цикла сна. Недооценка признаков, относящихся к определенному состоянию новорожденного, может привести к искаженной интерпретации ЭЭГ.

Нормальная неонатальная биоэлектрическая активность у доношенных детей характеризуется синхронной, симметричной по амплитуде активностью, с хорошо выраженными паттернами стадий спокойного сна, сна с быстрыми движениями глазных яблок и бодрствования Установлено, что изменения основной биоэлектрической активности (ОБА) прекрасно коррелируют с прогнозом, если ЭЭГ мониторинг проведен в раннем неонатальном возрасте. В то же время, прогностическая значимость клинических симптомов и раннего УЗИ головного мозга, проводимого у новорожденных детей дискутируется. В частности, по данным Кеппеу прогностическая и диагностическая значимость ультразвукового сканирования головного мозга у детей раннего неонатального возраста высока и сопоставима со значимостью метода магнитно - резонансной томографии. Другие авторы указывают на очень низкую прогностическую ценность ультразвукового исследования головного мозга на первой неделе жизни. Неоднозначные мнения высказываются и по поводу значимости клинических признаков для прогнозирования неврологических исходов у новорожденных.

В связи с этим, представляет интерес сопоставление прогностической ценности этих методов у доношенных новорожденных.

Другой важной областью использования ЭЭГ в неонатальном возрасте является диагностика судорог. Неонатальные судороги часто протекают атипично, фрагментарно, в связи с чем клиническая диагностика судорог в неонатальный период ненадежна. В некоторых случаях клинический компонент судорог отсутствует, несмотря на обнаружение очевидных паттернов эпилептических приступов по ЭЭГ. В последнем случае речь идет о "скрытых" припадках. "Скрытые приступы" составляют от 42 до 65% всех судорог у новорожденных. "Скрытые судороги" большинством известных неонатальных неврологов рассматриваются как предвестник плохого исхода с рекомендацией обязательного применения противоэпилептической терапии. В частности, присутствие в записи "электрографических приступов" без клинических проявлений тесно коррелирует с развитием в будущем микроцефалии, эпилепсии, тяжелых форм детского церебрального паралича (ДЦП). В то же время даже при проведении научных исследований в некоторых случаях диагноз судорог устанавливался только на основании клинических признаков. В связи с этим представляется важным сравнить надежность клинических и электроэнцефалографических критериев для диагностики неонатальных судорог.

Нами на базе отделения реанимации детской городской больницы Св. Ольги и отделения реанимации новорожденных детей детской городской больницы Св Николая обследовано 115 доношенных новорожденных с симптомами неонатальной энцефалопатии 2 и 3 степени согласно классификации Сарнат и (или) судорогами, а также 12 здоровых новорожденных.

Цель исследования состояла в сравнении прогностической значимости электроэнцефалографии (ЭЭГ), неврологического клинического статуса и УЗИ головного мозга у доношенных новорожденных раннем неонатальном периоде с клиническими проявлениями неонатальной энцефалопатии, а так же в сопоставлении надежности клинических и электроэнцефалографических критериев для диагностики неонатальных судорог.

Материалы и методы.

На основании критериев неонатальной энцефалопатии Сарнат среди всех доношенных новорожденных отобрано 115 детей с клиническими проявлениями неонатальной энцефалопатии (II-III степени) и (или) судорогами, манифестировавшими на 1 неделе жизни/ У 72 детей (62,5%) новорожденных установлен диагноз гипоксически-ишемического поражения головного мозга. У 15 (13%) детей выявлено инфекционное поражение центральной нервной системы, у 13 (11%)— судороги служили проявлением абстинентного синдрома, развившегося на фоне злоупотребления матерью во время беременности алкоголем или наркотиками, у 4 (3,3%) детей выявлено внутричерепное кровоизлияние, у 1 (0,9%) — нарушение аминокислотного обмена. У 10 (3,6%) детей причина поражения головного мозга, несмотря на полное обследование ребенка, окончательно не уточнена. 12 здоровых новорожденных составили контрольную группу.

В первые 3 суток жизни оценивалась стадия неонатальной энцефалопатии на основании шкалы Сарнат. В дальнейшем ребенок осматривался ежедневно на протяжении 2 - 3 недель после рождения и изучалась динамика клинических признаков (продолжительность комы, сроки появления адекватного сосания и дыхания, сроки манифестации и купирования судорог). К неблагоприятным клиническим признакам отнесены: угнетение сознания до ступора или комы (3 стадия энцефалопатии), судороги, отсутствие сосательного рефлекса и (или) самостоятельного адекватного дыхания к 7-му дню жизни. Ультразвуковое исследование головного мозга проводилось на первой неделе жизни по стандартной методике через большой родничок и на четвертой неделе жизни. Определялись симптомы, которые на основании литературных данных считаются неблагоприятными для прогноза: признаки геморрагического некроза базальных ганглиев, перивентрикулярной лейкомаляции, мультикистозной энцефаломаляции, ишемическинекротических очагов при энцефалитах, внутрижелудочковых кровоизлияний из сплетений головного мозга с окклюзией. ЭЭГ исследование состояло из видео-ЭЭГ мониторинга, проводимого в течение первых суток после поступления ребенка на протяжении 2 - 7 часов и серийных ЭЭГ исследований в дальнейшем. У 25% новорожденных запись инициальной ЭЭГ проведена в 1 сутки жизни, у 75% — до конца 3 суток жизни. Исследование проводилось на отечественном электроэнцефалографе "Телепат" (Санкт-Петербург) с системой синхронизированной видеозаписи. Обследование проводилось в палате интенсивной терапии, ребенок находился на реанимационном столике или в кювезе на спине. Во время проведения обследования 94 ребенка требовали вспомогательной вентиляции, в том числе 10 детей — высокочастотной аппаратной вентиляции. Эти дети нуждались в том. чтобы обследование проводилось особенно бережно и аккуратно. В связи с высоким электрическим сопротивлением кожи новорожденного, кожа головы ребенка очищалась, тщательно обрабатывалась ватным тампоном с обезжиривающим составом (смесь детского мыла и 75% этилового спирта). На голову осторожно надевалась одноразовая шапочка на основе мягкого эластичного бинта № 5 или № 4. Использовались хлорсеребряные чашечные электроды, чашечки которых перед исследованием промывались теплой водой с мылом и обрабатывались спиртом. Контактная повер:ность электродов покрывалась тонким слоем электродной пасты "Элкопаста". Электроды размещались на голове ребенка соответственно модифицированному для новорожденного монтажу 10-20, с использованием 10 или 16 биполярных отведений. Референтные электроды — заземляющий и общий размещались на скальпе. Стандартная скорость записи составляла — 15 мм в секунду, стандартная амплитуда — 7 микровольт в 1 мм. Во время записи ЭЭГ производилась одновременная синхронизированная видеозапись поведения ребенка, каждые 10-15 минут отмечались поведенческие состояния (по Бразелтону) ребенка в виде меток на ЭЭГ записи. В неврологическом статусе оценивался уровень угнетения сознания, наличие судорог, тремора, гиперестезии. При стабилизации состояния проводилась оценка неврологического статуса по шкале NNNS. Фиксировалось время появления сосательного и глотательного рефлексов, длительность искусственной вентиляции легких. Все дети, после выписки из отделения интенсивной терапии осматривались в возрасте 3, 6, 9, 12 месяцев. Катамнез детей оценивался в возрасте 12-15 месяцев Плохие исходы регистрировались в случае смерти ребенка, формирования любых форм церебрального паралича, грубой задержки развития, симптоматической эпилепсии, декомпенсированной гидроцефалии с необходимостью оперативного вмешательства. Мягкие нарушения устанавливались у детей с фебрильными судорогами, темповой задержкой психического и моторного развития, функциональными нарушениями сна, отдельными неврологическими органическими симптомами (например, парети-ческое косоглазие).

Результаты обследования. У 62 (54%) новорожденных на 1 неделе жизни отмечалось выраженное угнетение сознания (кома 32 (28%), неонатальный ступор — 30 (26%)), что позволило диагностировать 3 стадию неонатальной энцефалопатии. У 12 (10%) детей продолжительность выраженного угнетения сознания превышала 7 дней. Судороги зарегистрированы у 65 (55%) детей. Отсутствие сосательного и глотательного рефлексов более 7 дней обнаружено у 39 детей (33%). В целом, "неблагоприятные" клинические признаки выявлены у 94 детей. У 45 (40%) детей не обнаружено "неблагоприятных" симптомов по данным ультразвукового обследования головного мозга на протяжении всего неонатального периода. Грубые нарушения основной биоэлектрической активности головного мозга зарегистрированы у 34 (29%) новорожденных на 1 неделе жизни, в том числе изоэлектрический паттерн — 10 детей, ареактивный паттерн вспышка-угнетение — 12 новорожденных, паттерн мультифокального электроэнцефалографического эпилептического статуса — 12 детей.

Нарушения средней степени тяжести обнаружены у 55 (43%) новорожденных. У 20 (13%) отмечались мягкие нарушения и только у б (5,2%) детей зарегистрирована нормальная электроэнцефалографическая активность головного мозга. Важно, что у 4 (15%) из них в момент регистрации ЭЭГ отмечалось тяжелое угнетение сознания. На 2 неделе жизни грубые изменения сохранялись у 20 (18%) новорожденных, нарушения основной активности средней тяжести обнаружены у 17 (14%) детей, мягкие изменения присутствовали у 35 (29%) новорожденных и у 43 (49%) новорожденных регистрировалась нормальная основная биоэлектрическая активность.

У 50 новорожденных на основании клинических признаков установлен диагноз неонатальных судорог. При проведении мониторинга, только у 25 из них (50%) обнаружены характерные ЭЭГ корреляты В остальных случаях (50%) эпилептический характер приступов не подтвердился, в связи с чем у этих детей удалось избежать необоснованного назначения противоэпилептичес-ких препаратов Паттерны эпилептических приступов при ЭЭГ мониторинге так же зарегистрированы у 7 детей с отсутствием клиники эпилептических приступов (скрытые судороги). Кроме того, приступная эпилептиформная активность зарегистрирована у 23 новорожденных со столь минимальными или атипичными проявлениями судорог, что до проведения мониторинга, наличие приступов у них не предполагалось (необъяснимые пароксизмы падения насыщения крови кислородом. широкое открывание глаз, эпизоды замирания). У 8 из них эпилептиформная активность занимала более 50% всей записи, то есть регистрировался статус эпилептических приступов Всем детям назначены противоэпилелогические препараты, и их эффективность оценивалась под контролем ЭЭГ.

Прогноз. Все дети (100%) с грубыми изменениями ЭЭГ в 1 неделю жизни имели плохой прогноз к 12 месяцам жизни. У 3 (9%) из них — 2 детей с симптоматической эпилепсией и один ребенок с постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией — не отмечалось тяжелого отставания в развитии. 10 (29,4%) детей умерли в неонатальном возрасте. 4 (12%) ребенка к 1 году не умели сами сосать и глотать, о (23%) детей не фиксировали взгляд. Судороги отмечались у 16 (46%) детей этой группы. Ультразвуковое исследование головного мозга позволило выявить неблагоприятные признаки структурных изменений только в 25 случаях У 9 (27%) детей изменений эхо морфологии церебральных структур не определялось. У 5 (15%) из 34 детей с грубыми ЭЭГ нарушениями на 1 неделе жизни, ко 2 неделе — обнаруживались только легкие изменения. Тем не менее, и у этих детей сформировались тяжелые неврологические исходы. У 10 (53%) новорожденных этой группы отмечалось длительное угнетение сознания (более 7 дней), но у б (18%) детей выраженного угнетения сознания не зарегистрировано даже в первые 7 суток жизни. У 5 (15%) детей отсутствовали прогностически неблагоприятные признаки в неврологическом статусе в раннем возрасте, и первоначально отмечалась быстрая положительная динамика клинических симптомов (восстановление адекватного дыхания, сосания, глотания до конца первой недели жизни).

Среди детей со среднетяжелыми нарушениями ОБА — у б (11%) детей отмечен плохой прогноз. У 8 (14%) детей отмечались мягкие нарушения в развитии. У 2 (4%) детей — фебрильные судороги и у 2 (4%) детей сформировалась симптоматическая эпилепсия. Только 1 (1,8%) ребенок погиб. Остальные дети (77%) развивались в соответствии с возрастом к 12 месяцам. У 3 из 5 детей с плохим прогнозом, и у 32 из 42 с хорошим прогнозом и мягкими нарушениями развития отсутствовали изменения по данным НСТ в неонатальном возрасте. У 12 (22%) детей этой группы отмечено выраженное угнетение сознания в 1 неделю жизни, в том числе кома — у 7 (12%). 11(90%) из ню: хорошо развивались к 12 месяцам или имели незначительные отклонения, и у одного ребенка сформировалась гиперкинетическая форма детского церебрального паралича.

Все дети с мягкими электроэнцефалографическими нарушениями и нормальной ЭЭГ вошли в группу хорошего прогноза. У них не выявлено неблагоприятных признаков при проведении НСТ исследования, но у 7 из 78 отмечались неблагоприятные клинические признаки и (или) длительное отсутствие сосательного рефлекса.

Обсуждение.

На основании результатов проведенного исследования доказана значимость пролонгированного видео-ЭЭГ мониторинга для диагностики неонатальных судорог. У 50 из 115 новорожденных на основании клинических признаков заподозрены неонатальные судороги. У 25 из 50 детей с подозреваемыми судорогами не обнаружено их электроэнцефалографических коррелятов. В основе подобных приступов, не сопровождающихся одновременной эпилептиформной активностью, как предполагается, может лежать высвобождение стволовых структур из под ингибирующего влияния коры. По мнению большинства исследователей, дети с подобными пароксизмами не нуждаются в противоэпилептической терапии. Учитывая токсичность большинства противоэпилептических препаратов, можно предположить, что необоснованное их назначение ухудшает прогноз у детей с электро-энцефалографически неподтвержденными судорогами. У 30 новорожденных ЭЭГ обследование позволило выявить судороги, клинические корреляты которых отсутствовали или были выражены столь минимально, что до проведения мониторинга просматривались Важно, что у 8 из них регистрировался эпилептический статус электроэнцефалографических приступов. В настоящее время экспериментально доказано, что повреждающее воздействие судорог на головной мозг не зависит от наличия или отсутствия клинических проявлений, в связи с чем, большинство исследователей считают целесообразным назначение противоэпилептических препаратов при «скрытых» приступах. Таким образом, ценность видеоэнцефалографии  для инструментально подтверждения диагноза неонатального судорожного синдрома превышает ценность клинических симптомов. Его использование позволило избежать гипердиагностики судорог у 25 из 50 детей с очевидными клиническими проявлениями неонатальных приступов и диагностировать судороги у 30 из 65 детей с тяжелым поражением головного мозга без очевидных клинических проявлений судорог.

Выявлена высокая прогностическая значимость ЭЭГ исследования у детей с грубыми нарушениями основной биоэлектрической активности головного мозга (100% плохой прогноз) и у новорожденных с нормальной биоэлектрической активностью (100% хороший прогноз). Эти данные согласуются с результатами, полученными зарубежными исследователями. У детей с грубыми нарушениями ОБА значимость ЭЭГ превышала ценность клинических симптомов (у 5 детей отсутствовали прогностически неблагоприятные признаки) и значимость УЗИ головного мозга (у 9 детей отсутствовали изменения). У новорожденных с нормальными ЭЭГ паттернами на 1 неделе жизни прогностическая значимость ЭЭГ превышала прогностическую значимость исследования неврологического статуса. К сожалению, у новорожденных с угнетением основной активности средней степени тяжести определялась более низкая прогностическая значимость ЭЭГ чем у детей с крайними вариантами изменений ОБА. Оценка прогностической значимости ЭЭГ в зависимости от степени нарушений ОБА произведена впервые. Тем не менее, и в предшествующих исследованиях зарубежных авторов отмечалось, что при некоторых ЭЭГ паттернах возможны различные варианты прогноза нервно-психического развития детей.

Заключение.

В целом, к настоящему времени ЭЭГ исследование является высоко информативным, доступным, безопасным методом, который может быть использован у всех новорожденных детей с неврологическими расстройствами. Исследование не травматично, не требует перемещения ребенка. Использование современных приборов позволяет производить одновременную синхронную видеозапись, а также дает возможность получать чистую безартефактную запись в условиях одновременного проведения аппаратного дыхания. в том числе высокочастотной вентиляции. ЭЭГ мониторинговое исследование не имеет альтернатив для обследования новорожденных детей с предполагаемыми судорогами, подтверждения эпилептического характера неонатальных приступов и контроля за эффективностью терапии.

Авторы - Гуменник Е.В., Юрганова А.Н., Антоненко А.П., Паршина В.Л.

Интересные ресурсы сети - Замечательные по своему дизайну двери марио риоли прекрасно подойдут для оформления вашего дома или офиса. Заказать двери онлайн можно на сайте  dverihall.ru
Категория: Педиатрия | Добавил: RomanD2000 (2012-08-12)
Просмотров: 3216 | Теги: новорожденные, педиатрия, ЭЭГ, энцефалография, мониторинг, судорожный синдром, неонатология | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar
Реклама
Ваше мнение

Получает ли прививки Ваш ребенок?
Всего ответов: 125
Подпишись на новости

Доставка новостей на e-mail:

Реклама
RomanD2OOO