Меню пользователя
Поиск
Реклама
Купить рекламу на сайте
Loading...
Статистка
Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0
Комментарии: 340
Фотографии: 77
Новости: 4639
Гостевая книга:
Статьи: 169
Блог: 462
Каталог сайтов: 29
Темы форума: 400
Посты: 2172
Пользователи: 869
Яндекс.Метрика
  
Вы вошли как Гость | Группа "Гости"   Главная | Мой профиль | Выход
| Регистрация | Вход
Untitled
Последние добавленные нормативные акты
[2015-08-09]Наказ МОЗ України № 394 від 30.06.2015 "Про проведення вступної кампанії 2015 року"(4179)
[2015-06-21]Наказ МОЗ України № 205 від 08.04.2015 "Про затвердження Порядку надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю"(7622)
[2015-06-15]Наказ МОЗ України № 186/25 від 07.07.1998 "Про затвердження плану заходів програми "Здоров'я літніх людей""(4757)
[2015-06-14]Наказ МОЗ України № 295 від 21.05.2015 "Про затвердження настанов щодо моноклональних антитіл"(4767)
[2015-06-13]Наказ МОЗ України № 324 від 05.06.2015 "Про виконання Плану МОЗУ щодо дерегуляції господарської діяльності"(4918)
[2015-06-11]Наказ МОЗ України № 304 від 26.05.2015 "Про затвердження Плану основних заходів цивільного захисту на 2015 рік"(4963)
[2015-06-10]Наказ МОЗ України № 299 від 21.05.2015 "Про затвердження стандарту "Настанова. Лікарські засоби"(5570)
[2015-06-09]Наказ МОЗ України № 148 від 06.05.2015 "Про затвердження Порядку підтвердження зв'язку зараження ВІЛ-інфекцією"(9058)
[2015-06-08]Наказ МОЗ України № 301 від 22.05.2015 "Про проведення клінічного випробування лікарського засобу"(4714)
[2015-06-07]Наказ МОЗ України № 290 від 19.05.2015 "Про затвердження Плану заходів МОЗУ з виконання Програми КМУ та Стратегії "Україна - 2020"(5183)
Главная » Статьи » Терапия

Опыт ведения больных с хронической сердечной недостаточностью в условиях обшей практики
Опыт ведения больных с хронической сердечной недостаточностью в условиях обшей практики
В данной статье показан проведенный анализ качества лекарственной терапии больных с хронической недостаточностью сердечной деятельности различных степеней тяжести, которые наблюдались у семейных врачей, врачей общей практики и участковых терапевтов, и выполнение пациентами назначенного лечения.

Введение

Несмотря на успехи в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), она до сих пор остается одним из наиболее неблагоприятных в плане прогноза заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В последние годы пересмотрены наши представления о ХСН: существуют отечественные стандартизованные алгоритмы лечения, в 2003 г. опубликованы национальные рекомендации по  лечению и диагностике ХСН. Однако, как показали исследования в России и за рубежом, разница между достижениями  кардиологической фармакологии клинической кардиологии и использованием теоретических знаний на практике еще достаточно велика.

Еще одна важная проблема — следование рекомендациям врача. Проведенные за рубежом исследования показали, что недостаточно точное выполнение назначений врача в отношении медикаментозной терапии и диеты явилось самой частой причиной декомпенсации сердечной деятельности и отмечено у 50-64% больных, госпитализированных в стационар. Кроме того, такие нарушения приводили к ухудшению сократительной функции левого желудочка и ассоциировались с повышенной летальностью, а у 15-26% больных являлись причиной повторной госпитализации. В странах Западной Европы и США неполная приверженность лечению отмечена у 18-27% больных ХСН, а по некоторым данным — у 90 %. В России подобных исследований крайне мало. По данным некоторых авторов, постоянно принимали назначенные препараты 27,6% больных, лечились курсами 10,4%, а принимали лекарства только при ухудшении самочувствия 26,4%. Неполная приверженность лечению сопряжена с ростом расходов на лечение и с более продолжительным пребыванием в стационаре. Данных об особенностях ведения пациентов с ХСН врачом общей практики в доступной литературе найти не удалось.

Целью нашего исследования была оценка качества и эффективности медикаментозного лечения пациентов с ХСН врачами общей практики, и факторов, влияющих на соблюдение больными врачебных рекомендаций.

Методы исследования и материалы

В исследование было включено 87 мужчин и 53 женщины с диагнозом ХСН I—IV функционального класса (ФК), имеющих возраст от 47 до 83 лет (в среднем 66,4 ± 7,8 лет). Больных с I ФК было 19,3%, со II ФК — 35,7%, с III ФК — 37,9% и с IV ФК —7,1%.

Отбор пациентов с ХСН проводили по картам диспансерного наблюдения (ф.ОЗО/у).

Критериями включения в исследование были:
  • наличие объективных данных ХСН и ФК;
  • возраст старше 18 лет;
  • согласие больного;
  • проживание на территории участка врача общей практики в г. Архангельске.

Критериями исключения из исследования служили:
  • сопутствующие заболевания, которые в период наблюдения могли оказать выраженное влияние на качество жизни пациента, течение заболевания и риск смерти;
  • наличие психических заболеваний,
  • неспособность заполнять анкеты и опросники, выполнять нагрузочный тест, предусмотренные протоколом исследования; 4) участие пациентов в других исследованиях.

Диагноз ХСН у больных устанавливали на основании рекомендаций Европейского Общества кардиологов (2001).

Этиологическая структура ХСН обследованных: ишемическая болезнь сердца — у 85,7%, артериальная гипертензии (АГ) — у 77,8%, сочетание АГ и ИБС — у 75,7%, пороки сердца — у 9,3%, дилятационная кардиомиопатия — у 2,8%.

Длительность ХСН со времени установления диагноза составила 5,3 года. У 9,3 % больных ранее было ОНМК в анамнезе. Сахарный диабет 2 типа был у 7,1% больных. Инфаркт миокарда перенесли 27%. У большинства сохранялась нормальная фракция выброса (ФВ). Нарушение систолической функции (ФВ<45%) выявлено у 16,4% больных.

Почти треть больных имела среднее специальное образование, 17%— высшее.

Качество медикаментозного лечения больных ХСН оценивали по данным медицинских карт амбулаторного больного (ф.025/у) как степень соответствия терапии стандартизованным алгоритмам; частота назначений и достижение «целевых» доз ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) и бета-адреноблокаторов (БАБ); обоснованность назначения нитратов и антагонистов кальция; достижение «целевых» показателей артериального давления (АД) (не более 140/90 мм рт. ст., для больных с диабетом — не более 120/80 мм рт. ст.).

Для определения уровня знаний больных о ХСН, уровне самоконтроля и степени выполнения рекомендаций медикаментозной терапии использован клинический метод исследования — расспрос.

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы «БИОСТАТ» и программы Млсгозой Ехсеl.

Результаты исследования и их обсуждение.

Подведение итогов полученных результатов показало, что медикаментозное лечение было назначено всем больным с ХСН, наблюдавшимся у врачей общей практики. Чаще других назначались ИАПФ, причем их доля соответствует современным представлениям о лечении ХСН и выше, чем у терапевтов поликлиник [5] (87,1% против 75%). В назначениях преобладали эналаприл и каптоприл. На долю фозиноприла, лизиноприла и периндо-прила пришлось лишь 5% всех назначений. Только у 16,9% больных с I - II ФК и у 26,9% с III - IV ФК врачам общей практики удалось достичь «целевых» доз ИАПФ. Дозы капотена и эналаприла в среднем составляли 44,2% и 60,4% от «целевой», а у фозиноприла, лизиноприла и периндоприла были «целевыми» или максимальными.

На втором месте по частоте назначения были мочегонные, на третьем — БАБ, что на 11,4% меньше, чем у терапевтов поликлиник. Чаще других назначался атенолол, хотя эффективность его не доказана в лечении больных с данной патологией (терапевты первичного звена чаще назначали метопролол). Возможно, такое частое использование врачами общей практики ате-нолола связано с широким применением препарата в лечении ведущих этиологических заболеваний (ИБС и АГ). Пролонгированные БАБ не были назначены никому. Дигоксин был рекомендован почти в 5 раз чаще, чем в России (5,8% случаев).

Как и терапевты, врачи общей практики назначали верошпирон крайне редко, несмотря на то, что показания имелись у 45% больных.

Из препаратов, относящихся к дополнительным, чаще других, как и терапевты, врачи общей практики назначали нитраты, причем в тяжелых случаях на 20% чаще, в то время как у трети пациентов показания к нитратам отсутствовали. Из тех, кому они были показаны, у 10,8% назначение нитратов влияло на достижение «целевой» дозы ИАПФ. Так же часто, как и нитраты, врачи назначали аспирин.

На 17% чаще, чем терапевты, врачи общей практики назначали антагонисты кальция. Чаще всех из этой группы назначали верапамил, в большинстве случаев в комбинации с дигокси-ном, для контроля частоты сокращения желудочков при мерцательной аритмии. Его применяли, как правило, у больных с «тяжелой» ХСН. Кроме того, производные дигидропиридинов 1-го поколения короткого действия, как и его пролонгированные формы, были назначены 24,5% больным с «тяжелой» ХСН.

В группу под названием «прочие» вошли препараты, большинство из которых не показано больным ХСН (клофелин, эуфиллин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рибоксин, курантил, циннаризин), их назначали 12,1% больных, как при «легкой» ХСН — 9,1% больных, так и при «тяжелой» — 15,9%.

Достоверные различия между частотой назначенных врачами общей практики и фактически принимаемыми больными ХСН препаратами основных групп были установлены для ИАПФ, (как среди больных с «легкой» (р<0,005), так и «тяжелой» ХСН (р<0,001)), а также для мочегонных — среди всех больных (на 20,7%) (р<0,001), преимущественно за счет больных с легкими фрмами ХСН (р<0,01), в частности, гипотиазида (р<0,01).

Из препаратов, относящихся к дополнительным при ХСН, достоверные различия были выявлены по отношению к нитратам, больные их принимали на 22,1% меньше, чем они были назначены (р<0,05), а также по аспирину, как для всех больных (на 17,8%) (р<0,005), так и для больных с «тяжелой» ХСН (на 25,4%) (р<0,005). Кроме того, достоверно большее число больных ХСН принимали «прочие» препараты, особенно среди больных с «тяжелой» ХСН.

"Целевого" уровня АД врачам общей практики удалось достичь у 42,8% больных ХСН, причем этот показатель не зависел от тяжести заболевания.

Медикаментозные назначения врачей общей практики соответствовали стандартизованным алгоритмам лечения больных ХСН только у 38,6% больных.

Наиболее частыми причинами несоответствия стандартам у больных с I—II ФК было: отсутствие назначения ИАПФ — у 45,7%, БАБ — у 48,6%, мочегонных — у 5,7% больных. Среди больных с III—IV ФК — отсутствие назначения верошпирона — у 78,4%, БАБ — у 19,6%, ИАПФ — у 7,8%, мочегонных — у 7,8%.

Согласно стандартам, больным с начальными стадиями ХСН следует назначать минимум два, а с более тяжелой декомпенсацией — минимум четыре препарата из основной группы. В нашем исследовании на каждого больного ХСН было выписано врачами общей практики 1,9 препарата из основной группы (по данным ЭПОХА-ХСН отечественные терапевты назначали в среднем на 1 больного ХСН 2,2 препарата), в среднем реально принимал каждый больной 1,5 препарата, что достоверно меньше, чем было назначено (р<0,001). Больные с «легкой» ХСН принимали достоверно меньшее количество препаратов на 1 человека (1,14 препарата против 1,59, выписанных врачом) (р<0,05) (терапевты в среднем на 1 больного ХСН назначали 1,69 препарата), в группе с «тяжелой» ХСН эта разница также была достоверна — 1,97 принимаемых препарата против 2,31 назначенных (р<0,001) (терапевты больным с «тяжелой» ХСН назначали 2,16 препарата на 1 больного). Таким образом, наши данные подтверждают мнение отечественных ученых о том, что больные ХСН получают недостаточное количество медикаментов [6]. Хотя, если учитывать все препараты, выписываемые врачами общей практики, которые используются в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, то на 1 больного приходилось 4,12 препарата (3,65 препарата — на 1 больного с «легкой» ХСН и 4,64 препарата — на 1 больного с «тяжелой» ХСН).

При интервьюировании большинство больных заявили, что соблюдают все рекомендации врача по медикаментозной терапии (89,3%), хотя все препараты принимали только 35% больных.

Отметили, что имеют возможность выкупать лекарства, назначенные врачом, 68,6% больных. Не могли выкупать все назначенные врачом лекарства 31,4% больных, из них 79,5% не делали этого по причине их высокой стоимости, 18,2% больных — полагая, что «лекарство все равно не поможет» и 2,3% анкетируемых — из-за недоверия лечащему врачу.
Механизм принимаемых лекарств знали только 10,7% опрошенных, вообще не знали его 60% больных ХСН. Самостоятельно могли изменить дозировку принимаемых препаратов при ухудшении самочувствия 26,4% больных, знали время приема лекарств (до или после еды) 51,4% больных, о побочном действии лекарств были информированы 53,6% больных.

Выводы
  • Медикаментозное лечение, назначенное врачами общей практики, соответствовало современным стандартам у 38,6% больных: 54,5% среди больных ХСН 1-Н ФК и 19% больных Ш-1У ФК.
  • Наиболее частыми недостатками лечения были недостаточное назначение ИАПФ, БАБ, мочегонных, альдактона.
  • Выполнение медикаментозных рекомендаций больными ХСН было недостаточно полным.

Авторы - Казакевич Е.В., Трохова М.В.

Интеречные ресурсы сети. Наиболее часто задаваемые вопросы по торговле на рынке Forex, стратегия прибыльной торговли от специалистов сайт Viktorious Forex



Категория: Терапия | Добавил: RomanD2000 (2012-08-12)
Просмотров: 1700 | Теги: терапевт, врач общей практики, терапия, ишемическая болезнь сердца, ИБС, кардиология | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar
Реклама
Ваше мнение

Испытываете ли Вы проблемы с желудком?
Всего ответов: 30
Подпишись на новости

Доставка новостей на e-mail:

Реклама
RomanD2OOO